Doenças renais

As doenças renais estão entre as causas mais importantes de óbito e de incapacidade em diversos países em todo o mundo.

As doenças renais graves podem ser divididas em duas categorias:

1)Insuficiência renal aguda, na qual os rins param de funcionar de modo total, ou quase total, mas que podem, no futuro, recuperar o funcionamento quase normal.

2)Insuficiência renal crônica, na qual ocorre perda progressiva da função de número crescente de néfrons que de modo gradual vão diminuindo a função geral dos rins.

Hipertensão e doença renal: um circulo vicioso

A hipertensão pode exacerbar a lesão dos glomérulos e dos vasos sanguíneos renais, sendo uma das principais causas de doença renal terminal. Anormalidades da função renal podem também causar hipertensão. Assim, a relação entre hipertensão e doença renal pode, em certos casos, gerar um circulo vicioso: a lesão renal primária leva ao aumento da pressão sanguínea que, por sua vez, causa mais danos aos rins, aumentando ainda mais a pressão sanguínea e assim por diante, até que se desenvolva doença renal terminal. 

Referência: GUYTON & HALL tratado de fisiologia médica- 12º edição 

Anatomia do Intestino Grosso

O intestino grosso é dividido em 4 partes principais: ceco (cecum), cólon (ascendente, transverso, descendente e sigmóide), reto e ânus. A primeira é o ceco, segmento de maior calibre, que se comunica com o íleo. Para impedir o refluxo do material proveniente do intestino delgado, existe uma válvula localizada na junção do íleo com o ceco - válvula ileocecal (ileocólica). No fundo do ceco, encontramos o Apêndice Vermiforme.
A porção seguinte do intestino grosso é o cólon, segmento que se prolonga do ceco até o ânus.

Cólon Ascendente - Cólon Transverso - Cólon Descendente - Cólon Sigmóide.

No flanco esquerdo, temos o Cólon Descendente. que passa retroperitonealmente a partir da flexura esquerda do colo para a fossa ilíaca esquerda, onde ele é contínuo com o colo sigmóide.

Peritônio

O peritônio é a mais extensa membrana serosa do corpo. A parte que reveste a parede abdominal é denominada peritônio parietal e a que se reflete sobre as vísceras constitui o peritônio visceral. O espaço entre os folhetos parietal e visceral do peritônio é denominado cavidade peritoneal.

Determinadas vísceras abdominais são completamente envolvidas por peritônio e suspensas na parede por uma delgada lâmina fina de tecido conjuntivo revestida pela serosa, contendo os vasos sanguíneos. A estas pregas é dado o nome geral de mesentério. E estes são: o mesentério propriamente dito, o mesocólon transverso e o mesocólon sigmóide. Em adição a estes, estão presentes, algumas vezes, um mesocólon ascendente e um descendente.

O mesentério propriamente dito – tem origem nas estruturas ventrais da coluna vertebral e mantém suspenso o intestino delgado.
Na altura do flanco esquerdo, convém ressaltar a presença do mesocólon descendente – liga o cólon descendente à parede posterior do abdome.

Vascularização

A irrigação arterial do colo descendente e do colo sigmoide provém das artérias cólica esquerda e sigmoidea, ramos da artéria mesentérica inferior. Assim, aproximadamente na flexura esquerda do colo, há uma segunda transição na irrigação da parte abdominal do sistema digestório: a AMS que irriga a parte oral (proximal) à flexura (derivado do intestino médio embrionário), e a AMI que irriga a parte aboral (distal) à flexura (derivada do intestino posterior embrionário). As artérias sigmoideas descem obliquamente para a esquerda, onde se dividem em ramos ascendentes e descendentes. O ramo superior da artéria sigmoidea superior anastomosa-se com o ramo descendente da artéria cólica esquerda, assim formando uma parte da artéria marginal. A drenagem venosa do colo descendente e do colo sigmoideo é feita pela veia mesentérica inferior, geralmente fluindo para a veia esplênica e, depois, para a veia porta em seu trajeto até o fígado.

Sistema Linfático

A drenagem linfática do colo descendente e do colo sigmoide é conduzida por vasos que seguem até os linfonodos epicólicos e paracólicos e depois através dos linfonodos cólicos intermediários ao longo da artéria cólica esquerda. A linfa desses linfonodos segue para os linfonodos mesentéricos inferiores situados ao redor do AMI. Entretanto, a linfa proveniente da flexura esquerda do colo também pode drenar para os linfonodos mesentéricos superiores.

Referências: MOORE, Keith L. Moore Anatomia Orientada para a Clínica. Sétima edição. Guanabara Koogan, 2014.

Tuberculose e o Flanco Esquerdo - Hã?!

 
      Apesar de estranho, existe essa relação sim. Embora a prevalência da tuberculose tenha sido muito reduzida, há um renascimento de uma cepa resistente a antibiótico. Uma infecção pode espalhar-se através do sangue para as vértebras (difusão hematogênica), especialmente durante a infância. Um abcesso resultante da tuberculose na região lombar tende a disseminar-se das vértebras para a  bainha do músculo psoas, onde ela produz um abscesso do psoas. Como consequência, a fáscia do psoas espessa-se para formar um tubo resistente semelhante a uma meia. Pus proveniente do abcesso do psoas passa inferiormente ao longo do psoas, dentro deste tubo facial, sobre a abertura superior da pelve e profundamente ao ligamento inguinal. O pus normalmente emerge na parte superior da coxa. O pus também pode alcançar a bainha do psoas, passando a partir do mediastino posterior quando as vértebras toráxicas estão enfermas.

Rim: anatomia funcional

Funções:

1. Regulação da composição iônica do sangue
2. Manutenção da osmolaridade do sangue;
3.  Regulação do volume sanguíneo;
4.  Regulação da pressão arterial;
5. Regulação do pH do sangue;
6. Liberação hormonal;
7. Regulação do nível de glicose no sangue;
8. Excreção de resíduos e substâncias estranhas.    

Inervação: Os nervos para os rins originam-se do plexo nervoso renal e são formados por fibras simpáticas e parassimpáticas. O plexo nervoso renal é suprido por fibras dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos(principalmente o imo)

Características estruturais: Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marrom-avermelhada profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice (extremidade mais estreita), chamado papila renal, aponta para o hilo do rim. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. Juntos, o córtex e as pirâmides da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. No parênquima estão as unidades funcionais dos rins - os néfrons.



Vascularização: Os rins são supridos pela artéria renal, que se origina da aorta. A artéria renal dividi-se no hilo em um ramo anterior e um ramo posterior. Estes, dividem-se em várias artérias segmentares que irão irrigar vários segmentos do rim. Essas artérias, por sua vez, dão origem às artérias interlobares, que na junção cortiço-medular dividem-se para formar as artérias arqueadas e posteriormente as artérias interlobulares. Dessas artérias surgem as arteríolas aferentes, as quais sofrem divisão formando os capilares dos glomérulos, que em seguida, confluem-se para forma a arteríola eferente. A arteríola eferente dá origem aos capilares peritubulares a às arteríolas retas, responsáveis pelo suprimento arterial da medula renal.
A drenagem venosa costuma seguir paralelamente o trajeto do sistema arterial. O sangue do córtex drena para as veias arqueadas e destas para as veias interlobares, segmentares, veia renal e finalmente veia cava inferior.

Drenagem: No córtex há numerosos linfáticos que drenam para a cápsula ou junção córtico-medular. Na medula, os linfáticos correm do ápice das pirâmides para a junção córtico-medular, onde formam linfáticos arqueados que acompanham os vasos sanguíneos até o hilo para drenar em linfonodos para-aórticos.









Referência: http://ulbra-to.br/morfologia/2011/08/17/sistema-urinario

Doença Venooclusiva Inflamatória Mesentérica – Causa Rara de Isquémia Intestinal

                               

Relato de um Caso Clínico

Relato de um Caso Clínico - Centro Hospitalar de Coimbra

• Primeiramente, o que seria uma isquemia intestinal? 

Isquemia intestinal é uma condição clínica que ocorre quando o fluxo sanguíneo para a região mesentérica é insuficiente.



Explicando sobre a Doença Venooclusiva Mesentérica


Resumo: A doença venooclusiva inflamatória se caracteriza como condição rara por ser um caso de obstrução das veias mesentéricas e suas tributarias, NÃO envolvendo o sistema arterial.A propósito desta entidade os autores apresentam o caso clínico de um doente, com quadro suboclusivo intestinal e cujo estudo endoscópico do cólon mostrou mucosa edemaciada, com acentuado compromisso da distensibilidade do cólon sigmóide e descendente, traduzindo-se radiologicamente por estenose irregular do cólon, a sugerir neoplasia. As biópsias do cólon foram negativas para neoplasia pelo que, perante a suspeita clínica, foi submetido a ressecção de segmento atingido. O estudo anatomopatológico da peça operatória revelou tratar-se de uma doença inflamatória venooclusiva. Verificou-se boa evolução clínica. Discutem-se os principais aspectos do diagnóstico e terapêutica.*

Doente de 69 anos, sexo masculino, raça caucasiana, admitido no Serviço de Urgência por queixas de fezes com muco e sangue vivo em quantidade moderada.

Referia início das perdas hemáticas após realização de colonoscopia em ambulatório 15 dias antes, solicitada pelo seu médico assistente por queixas, com cerca de 4 semanas de evolução, de dor abdominal localizada ao flanco esquerdo, tipo moinha, persistente, e diminuição do trânsito intestinal para fezes e gases também de início recente e tenesmo. Negava febre, queixas perianais ou outras. A colonoscopia de que era portador, e que apenas foi possível até à junção recto-sigmóide por má preparação, mostrava mucosa congestiva tendo sido realizadas biópsias que apontavam para “inflamação inespecífica”.


Dos antecedentes pessoais destacavam-se herniorrafia inguinal aos 58 anos, hipertensão arterial, dislipidémia e hiperplasia benigna da próstata, para o que estava medicado com perindopril, sinvastatina e tansulosina. Negava alergias conhecidas e hábitos tabágicos, referindo ingestão diária de cerca de 60g de álcool. A história epidemiológica era negativa e os antecedentes familiares irrelevantes. Do exame objectivo realizado na admissão apenas se destacava obesidade (IMC: 35 kg/m2) e abdómen distendido, um pouco timpanizado, com ruídos hidroaéreos ligeiramente aumentados, de timbre normal e presença de dor à palpação profunda dos quadrantes inferiores, sobretudo do flanco esquerdo, sem massas perceptíveis ou defesa. Apresentava-se apirético, normotenso e com restantes parâmetros clínicos sem alterações.





Fig. 2. Imagem de corte coronal (A) e axial (B) de TC mostrando espessamento do recto-sigmóide e cólon descendente (seta) bem como marcada densificação da gordura mesentérica.



O estudo laboratorial inicial mostrava anemia (Hb 10,3g/dl) normocrómica normocítica, PCR de 4,5mg/dl e ureia 8,1 mmol/L. Não eram evidentes outras alterações analíticas, nomeadamente valores elevados dos marcadores tumorais (CEA e Ca 19,9). Na radiografia abdominal simples apresentava ansas intestinais esquerdas distendidas e com esboço de níveis hidroaéreos a esse nível. Foi submetido a estudo endoscópico baixo, que mostrou intenso padrão inflamatório da mucosa, em toda a extensão, com edema marcado condicionando acentuado compromisso da distensibilidade da parede que impedia progressão para além do descendente distal, realizando-se biópsias da mucosa atingida. Internado para estudo complementar, iniciando terapêutica de suporte com fluidoterapia, pausa alimentar com nutrição parenteral e messalazina. No estudo histológico observou-se mucosa cólica com discreta alteração da arquitectura, infiltrado inflamatório na lâmina própria, predominantemente linfoplasmocitário, com alguns eosinófilos e neutrófilos e sem permeação para o epitélio glandular nem formação de abcessos crípticos, ausência de granulomas epitelioides, pigmento hemossidérico ou lesões de necrose, aspectos compatíveis com colite crónica inespecífica. Foi posteriormente realizado clister opaco de duplo contraste que favoreceu a hipótese de se tratar de neoplasia, ao revelar estenose concêntrica, de contornos irregulares, com início a nível da transição recto-sigmóideia não sendo possível a melhor caracterização a montante pela dificuldade de passagem e extravasamento para o exterior do produto de contraste baritado, apesar de bastante diluído (Fig. 1). Efectuou também TC abdominal que mostrou espessamento no recto-sigmóide e cólon descendente, bem como densificação da gordura mesentérica (Fig. 2). Por manter as mesmas queixas clínicas, compatíveis com quadro suboclusivo, e perante incerteza diagnóstica, por estudo complementar inconclusivo, foi decidida a realização de laparotomia exploradora tendo sido notório o espessamento da parede do cólon descendente e sigmóide até à reflexão peritoneal. Foi assim submetido a hemicolectomia esquerda e sigmoidectomia com apendicectomia complementar. O estudo anatomo-patológico da peça operatória mostrou, a nível macroscópico, serosa com áreas hemorrágicas e falsas membranas a revestir também o mesocólon que apresentava áreas endurecidas, amareladas e heterogéneas de tipo citoesteatonecrose; a parede cólica estava espessada, reduzindo significativamente o calibre do lúmen intestinal e a mucosa apresentava zonas aplanadas e erosionadas, a par de outras edemaciadas. Ao exame histológico, a mucosa apresentava infiltrado inflamatório crónico difuso, com áreas de necrose de tipo isquémico/hemorrágico e ulceração. Na parede intestinal, mais aparente em vasos da submucosa e da subserosa, observou-se lesões vasculares, que consistiam em espessamento da íntima e da camada muscular das veias de médio e de pequeno calibre, alterações também presentes nas veias do mesocólon (Fig. 3). O facto de as lesões descritas se localizarem exclusivamente nas veias, permitiu o diagnóstico de doença venooclusiva inflamatória mesentérica. Não se observava atingimento das margens de ressecção. O pós-operatório decorreu sem incidentes, verificando-se boa evolução clínica. Após um ano de vigilância o doente mantém-se assintomático, tendo efetuado colonoscopia total que mostrou presença de 2 pólipos no transverso, com menos de 1 cm, um deles pediculado e outro séssil, cujo estudo anatomopatológico revelou tratar-se de um pólipo inflamatório e adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau completamente excisado, respectivamente. Não eram evidentes outras alterações da mucosa. Durante o período de vigilância foi efectuado o despiste de vasculites sistemicas e trombofilias (Anticorpos antinucleares, tempos de coagulação, ANCA e ASCA, antitrombina, Fator V de Leiden, Proteínas C e S, homocisteína, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, fibrinogenio, complemento sérico C3 e C4, estudo molecular mutação da protrombina PRT20210G/A, fator reumatóide) que não mostrou alterações. O doente mantém-se em vigilância.





Fig. 1. Imagem de clister opaco mostrando presença de estenose concêntrica, de contornos irregulares, com início na transição recto-sigmóide.



DISCUSSÃO

As vasculites intestinais são situações pouco comuns que acompanham usualmente vasculites sistémicas ou doença inflamatória intestinal4. Nestas duas entidades, existe envolvimento primário do sistema arterial. Uma situação mais rara, e que é reportada no caso apresentado, é a isquemia intestinal resultante de vasculite das veias mesentéricas e suas tributárias.

Primeiro caso publicado em 1976, várias terminologias têm sido utilizadas na literatura para a descrever, tais como “flebite enterocólica linfocítica”, “microflebite linfocítica intestinal”, “hiperplasia idiopática mioíntima” ou “venulite mesentérica intramural”5.


Trata-se de uma doença sem uma causa predisponente identificada. Contudo, nalguns casos relatados, foram implicados, embora sem consistência científica, alguns fármacos (hidroxietilrutosido, reserpina, metildopa, amilorida) e infecção por citomegalovírus.5 Pode ocorrer em qualquer idade, embora a maioria dos doentes esteja acima da quinta década de vida, e não há predominância de sexo.


Clinicamente a doença caracteriza-se por isquemia intestinal aguda (em 15% dos casos5) ou mais frequentemente subaguda, manifestan


As alterações endoscópicas descritas no nosso doente são similares às descritas na literatura, com aspectos inflamatórios da mucosa com edema e eritema por vezes mimetizando a doença inflamatória intestinal.


O diagnóstico definitivo é apenas feito através da avaliação anatomo-patológica da peça operatória, pois as biópsias da mucosa são persistentemente inconclusivas1,2.do-se com quadro variável de náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia com muco ou sanguinolenta, podendo a hemorragia digestiva baixa ser grave1,6,7. Está também descrita evolução fulminante. Os quadros suboclusivos, tal como o que sucedeu neste doente, são explicados pela possibilidade de ocorrência de estenoses, que indicam uma doença com uma evolução prolongada3.


CONCLUSÕES

A doença inflamatória venooclusiva mesentérica representa uma causa rara de isquemia intestinal, de etiologia desconhecida, afectando exclusivamente as veias mesentéricas e suas tributárias. Origina quadro clínico, endoscópico e imagiológico que pode simular outras patologias, nomeadamente neoplasias ou doença inflamatória intestinal. O tratamento cirúrgico é essencial, com ressecção segmentar do intestino atingido, sendo o diagnóstico definitivo apenas estabelecido com o estudo anatomopatológico da peça operatória. Uma vez estabelecido o diagnóstico é necessário vigilância dos doentes, apesar do prognóstico favorável e rara recorrência.



O link para resumo completo do caso é:

 http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-81782010000100005

Câncer de rim: um risco silencioso e fatal

O carcinoma de células renais tem pico de incidência entre 50 e 70 anos e afeta uma vez e meia mais homens que mulheres. O tumor renal representa de 2 a 3% de todas as neoplasias malignas no mundo e de acordo com o Instituto Nacional de Câncer, há uma estimativa que a incidência na população brasileira, seja de 7 a 10 casos por 100 mil habitantes/ano.

Como se faz o diagnóstico?

Com o advento do ultra-som, tumores de rim em seu estágio inicial sem manifestações clínicas passaram a ser diagnosticados.
O paciente que urina sangue precisa ser investigada na possibilidade de ter tumor de rim.
Dor na região lombar, emagrecimento, febre, podem ser sintomas referidos pelo paciente.
O diagnóstico é feito por Ultra-som, raio-X, Urografia Escretora, (CT) Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética (RM). Há necessidade de se fazer diagnóstico diferencial entre tumor benigno e tumor maligno, este último muito mais freqüente.Os tumores malignos podem ser do tecido renal (parênquima) ou da via excretora.

Como é o tratamento?

O tratamento depende do tamanho da doença no rim e se há metástase ou não. Quando a doença está apenas no rim, o tratamento é feito com a cirurgia de retirada radical do rim. Entretanto, quando a doença já se apresenta com metástases, é provável que a cura não seja mais possível e o objetivo do tratamento passa a ser frear o avanço da doença. Para isso, o tratamento deve ser com medicações que bloqueiem os processos biológicos fundamentais para a proliferação e sobrevivência das células do câncer, inibindo o avanço da doença.

Quais são os fatores de risco?

O uso de cigarro, a hipertensão arterial e a obesidade têm sido relacionados ao câncer de rim. Além disso, pacientes com insuficiência renal crônica em uso de hemodiálise estão sob um maior risco de desenvolver câncer de rim. Algumas síndromes genéticas raras também aumentam o risco de desenvolver câncer de rim.

Prevenção

Para se prevenir do câncer de rim, a receita é a mesma que a de quase qualquer doença: hábitos saudáveis. Não fumar, praticar uma atividade física, o controle do peso e uma alimentação balanceada, com pouca gordura. Pacientes de hemodiálise, portadores de hipertensão arterial, fumantes e pessoas com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima da média estão no grupo de risco do desenvolvimento do câncer de rim e devem redobrar os cuidados.

Referências: https://www.hcancerbarretos.com.br/cancer-de-rim

https://www.abcdasaude.com.br/urologia/cancer-de-rim

http://charlesrosenblatt.com.br/wp-content/uploads/2013/04/cancer-de-rim.pdf

Intestino Delgado: como saber me localizar?

Quando partes do intestino delgado saem através de uma ferida cirúrgica, as extremidades proximal e distal de uma alça intestinal não são distinguíveis. Se você tentar acompanhar o intestino em determinada direção é importante saber qual é a extremidade. Pode não haver peristalse normal para fornecer uma indicação. 
O que fazer? 
Coloque as mãos de cada lado do intestino e seu mesentério, e depois acompanhe o mesentério com os dedos até sua raiz, destorcendo a alça do intestino quando necessário. Quando o mesentério e o intestino são retificados em relação à direção da raiz, a extremidade
cranial deve ser a extremidade oral, e a extremidade caudal, a aboral.